1. Pengertian
Rekam Medis.
Rekam medis merupakan dokumen tertulis dan
terekam tentang identitas, anamnesis, laboratorium, diagnosis, tindakan medis dan pengobatan di rawat inap,
rawat jalan dan pelayanan gawat darurat yang diberikan kepada pasien. Menurut
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 tahun 2008 tentang rekam
medis pasal 1, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
Sedangkan menurut UU Praktik Kedokteran Pasal
46 ayat (1), yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Melihat definisi di atas, jelaslah bahwa rekam
medis bukan hanya sekedar berkas melainkan memiliki arti yang luas yang memuat
segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar untuk
menentukan intervensi lebih lanjut kepada pasien.
2. Kegunaan
Rekam Medis.
Dalam peraturan Menteri Kesehatan No. 269
tahun 2008 pasal 13 menyebutkan bahwa Rekam memiliki 5 manfaat, yaitu
o
Pemeliharaan
kesehatan dan pengobatan pasien.
o
Alat bukti dalam
proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan
etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.
o
Keperluan
pendidikan dan penelitian
o
Dasar pembayar
biaya pelayanan kesehatan
o
Data statistik
kesehatan
Rekam medis itu sendiri mutlak ada di
setiap pelayanan kesehatan yang berguna untuk:
1. Dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisi penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan
medis yang harus diberikan kepada pasien.
2. Menyelenggarakan praktek kedokteran dengan
jelas dan lengkap sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan untuk
melindugi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Sebagai informasi perkembanga
kronologispenyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan mdis, bermanfaat
untuk bahan informasi bagi perkebangan pengajaran dan penelitian di bidang
profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
4. Petunjuk dan bahan untuk menetapkan biaya
pelayanan kesehatan atau dipakaisebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
5. Bahan statistik kesehatan, khususnya untuk
mempelajari perembangan kesehatanmasyarakat dan untuk menentukan jumlah
penderita pada panyakit tertentu.
6. Alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat
untuk penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
Berdasarkan Permenkes No. 269 tahun
2008 pasal 13 ayat 1, rekam medis dapat dimanfaatkan sebagai dokumen yang
berisi pemeliharaan dan pengobatan pasien, sebagai alat bukti dalam proses
penegaka hukum, disiplin dan etika kedokteran dan kedokteran gigi, untuk
kebutuhan pendidikan dan penelitian, sebagai dasar pembayaran atas pelayanan
kesehatan yang telah diberikan serta statistik kesehatan.
3.
Kelengkapan yang
harus dipenuhi dalam rekam medis sebuah rumah sakit.
Adapun kelengkapan yang harus dipenuhi
di dalam rekam medis sebuah rumah sakit adalah sebagai berikut:
a. Rekam medis harus diisi cukup rinci agar
pasien mendapat informasi berkesinambungan,
informasi efektif untuk dokter, perawat dan konsulen, dokter lain dapat
menilai kualitas pelayanan, dan kualitas
dapat dinilai saat itu atau secara retrospektif. RM diisi oleh yang berhak,
diberi catatan tanggal, jam dan nama pemeriksa. Pengisian dan perubahan RM
harus diketahui, singkatan dan simbol yang dipakai ialah yang diakui oleh
komite rekam medis dan bila mungkin, semua laporan asli disimpan dalam Rekam
medis.
b. Identifikasi Rekam Medis mencakup nomor, nama
lengkap, alamat, jenis kelamin, orang yang terkait dalam pelayanan gawat
darurat. Tanda khusus (misalnya alergi) ditulis di halaman depan Rekam Medis. Rekam
Medis mencantumkan diagnosis sewaktu pasien diterima dokter, RM mencakup
riwayat dan perjalanan penyakit, riwayat penyakit keluarga, keadaan sosial dan
RM mencakup pemeriksaan fisik secara rinci oleh dokter saat pasien masuk RS.
Halaman depan RM meliputi diagnosis dan prosedur tindakan sesuai ICD.
c. Ada rencana perawatan dan pengobatan secara
tertulis, catatan kemajuan, hasil observasi dan konsultasi dibuat tertulis, dan
dokter membuat diagnosis pra bedah sebelum operasi dan laporan operasi setelah
pembedahan. RM anestesi meliputi catatan penilaian pra bedah oleh dokter
anestesi, obat cara dan dosis, pemantauan tanda vital, terapi cairan, instruksi
pasca anestesi, nama dan tanda tangan dokter anestesi.
Dalam KEPMENKES No. 129 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit, kelengkapan pengisian rekam medik adalah 24 jam
setelah selesai pelayanan. Ini dimaksudkan agar terjadi kesinambungan pelayanan
dan keselamatan, yang bertujuan tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik.
Sesuai KEPMENKES No. 129 Tahun 2008 tersebut yang
dimaksud dengan rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi
lengkap dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau
setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang dengan standar pengisian 100%
terisi, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume.
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008
data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien
yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap
pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam
medis dengan data-data sebagai berikut:
a.
Pasien Rawat Jalan
Data pasien
rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara
lain:
1)
Identitas Pasien
2)
Tanggal dan waktu.
3)
Anamnesis
(sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
4)
Hasil Pemeriksaan
fisik dan penunjang medis.
5)
Diagnosis
6)
Rencana
penatalaksanaan
7)
Pengobatan dan atau
tindakan
8)
Pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
9)
Untuk kasus gigi
dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
10)
Persetujuan
tindakan bila perlu.
b.
Pasien Rawat Inap
Data pasien
rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
1)
Identitas Pasien
2)
Tanggal dan waktu.
3)
Anamnesis
(sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
4)
Hasil Pemeriksaan
Fisik dan penunjang medis.
5)
Diagnosis
6)
Rencana penatalaksanaan
7)
Pengobatan dan atau
tindakan
8)
Persetujuan
tindakan bila perlu
9)
Catatan obsservasi
klinis dan hasil pengobatan
10)
Ringkasan pulang
(discharge summary)
11)
Nama dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan ksehatan.
12)
Pelayanan lain yang
telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
13)
Untuk kasus gigi
dan dilengkapi dengan odontogram klinik
c.
Ruang Gawat Darurat
Data pasien
rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara
lain:
1)
Identitas Pasien
2)
Kondisi saat pasien
tiba di sarana pelayanan kesehatan
4)
Tanggal dan waktu.
5)
Hasil Anamnesis
(sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
6)
Hasil Pemeriksaan
Fisik dan penunjang medis.
7)
Diagnosis
8)
Pengobatan dan/atau
tindakan
9)
Ringkasan kondisi
pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak
lanjut.
10)
Nama dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
11)
Sarana transportasi
yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan
lain dan
4.
Informed Consent
Informed
Consent teridiri dari dua kata yaitu “informed” yang berarti informasi atau
keterangan dan “consent” yang berarti
persetujuan atau memberi izin. jadi pengertian Informed Consent adalah suatu persetujuan
yang diberikan setelah mendapat informasi. Dengan demikian Informed Consent dapat di definisikan sebagai pernyataan pasien
atau yang sah mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas rencana tindakan
kedokteran yang diajukan oleh dokter setelah menerima informasi yang cukup
untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan.
Persetujuan tindakan yang akan dilakukan oleh
Dokter harus dilakukan tanpa adanya unsur pemaksaan. Istilah Bahasa Indonesia Informed Consent diterjemahkan sebagai persetujuan
tindakan medik yang terdiri dari dua suku kata Bahasa Inggris yaitu Inform yang bermakna Informasi dan consent berarti persetujuan. Sehingga
secara umum Informed Consent dapat
diartikan sebagai persetujuan yang diberikan oleh seorang pasien kepada dokter
atas suatu tindakan medik yang akan dilakukan, setelah mendapatkan informasi
yang jelas akan tindakan tersebut.
Informed Consent menurut Peraturan Menteri
Kesehatan No. 290 Tahun 2008 adalah
Persetujuan Tindakan Medis/ Kedokteran adalah Persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat, setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap
pasien.
5.
Fungsi informed consent
Fungsi dari Informed Consent adalah :
a. Promosi dari hak otonomi perorangan
b. Proteksi dari pasien dan subyek
c. Mencegah terjadinya penipuan atau paksaan
d. Menimbulkan rangsangan kepada profesi medis
untuk mengadakan introspeksi terhadap diri sendiri
e. Promosi dari keputusan-keputusan rasional
f.
Keterlibatan
masyarakat (dalam memajukan prinsip otonomi sebagai suatu nilai social dan
mengadakan pengawasan dalam penyelidikan biomedik).
6.
Yang wajib
memberikan informasi kepada pasien
Pemberi informasi dan penerima
persetujuan merupakan tanggung jawab dokter pemberi perawatan atau pelaku
pemeriksaan/ tindakan untuk memastikan bahwa persetujuan tersebut diperoleh
secara benar dan layak. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 290 Tahun 2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran, Dokter atau Dokter Gigi adalah Dokter,
Dokter spesials, dokter gigi dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan
kedokteran atau kedojteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui
oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.
Dokter memang dapat mendelegasikan
proses pemberian informasi dan penerimaan persetujuan, namun tanggung jawab
tetap berada pada dokter pemberi delegasi untuk memastikan bahwa persetujuan
diperoleh secara benar dan layak. Seseorang dokter apabila akan memberikan
informasi dan menerima persetujuan pasien atas nama dokter lain, maka dokter
tersebut harus yakin bahwa dirinya mampu menjawab secara penuh pertanyaan apapun
yang diajukan pasien berkenaan dengan tindakan yang akan dilakukan
terhadapnya–untuk memastikan bahwa persetujuan tersebut dibuat secara benar dan
layak.
7.
Pasien yang
berhak mendapatkan informasi dan siapa pula yang tidak berhak.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan
No. 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran yang berhak
mendapatkan informasi adalah pasien atau keluarga pasien. Yang disebut keluarga
adalah keluarga terdekat, yaitu suami atau istri, ayah atau ibu kandung,
anak-anak kandung, sudara-saudara kandung atau pengampunya. Sedangkan yang
disebut pasien adalah pasien yang kompeten, yaitu pasien dewasa atau bukan anak
menurut peraturan perundang-undangan atau telah/ pernah menikah, tidak
terganggu kesadaran fisiknya, mampu berkomunikasi secara wajar, tidak mengalami
kemunduran perkembangan (retardasi) mental dan tidak mengalami penyakit mental
sehingga mampu membuat keputusan secara bebas.
8.
Informasi yang
harus disampaikan kepada pasien
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No.
290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran, infomasi yang harus di
sampaikan kepada pasien adalah sebagai berikut:
a. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien harus mendapatkan persetujuan (Pasal 2 ayat 1)
b. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
c. Setiap tindakan kedokteran yang mengandung
risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang di tandatangani oleh
yang berhak memberikan persetujuan.
9.
Kelengkapan yang
harus ada dalam informed consent.
Kelengkapan Informed Consent adalah sebagai
berikut:
a. Berisi pengakuan atau pernyataan oleh pasien
atau walinya bahwa : Ia telah diberi informasi oleh dokter, ia telah memahami
sepenuhnya informasi tersebut dan ia memberikan persetujuan kepada dokter untuk
melakukan tindakan medis. setelah memperoleh informasi dan memahami informasi
tersebut.
b. Materi/ isi informasi yang harus disampaikan
meliputi : Diagnosis dan tata cara tindakan medis/ kedokteran tersebut, tujuan
tindakan medis/ kedokteran yang akan dilakukan, alternatif tindakan lain, dan
risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang akan dilakukan serta perkiraan biaya.
c. Berisi tandatangan pasien atau walinya,
sedangkan tandatangan dokter yang memberi informasi mestinya tidak perlu
mengingat informed consent adalah sebuah pernyataan sepihak dari pasien.
Demikian pula tandatangan saksi. Sebagai contoh adalah kwitansi yang merupakan
pernyataan sepihak dari seseorang yang telah menerima uang, maka cukup yang
bersangkutan yang menandatangani.
Formulir kelengkapan informed consent
adalah sebagai berikut:
1) Nama penanggung jawab
2) Usia penanggung jawab
3) Alamat penanggung jawab
4) Nama pasien
5) Usia pasien
6) Alamat pasien
7) Isi tindakan medis
8) Isi persetujuan/ penolakan
9) Tempat, tanggal dan jam dibuat
pernyataan
10) Tanda tangan dokter dan pembuat pernyataan
Persetujuan
yang telah di jelaskan diatas diberikan setelah pasien mendapat penjelasan
secara lengkap mengenai: diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis yang dilakukan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan. Persetujuan tersebut dapat diberikan baik secara tertulis maupun
lisan.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Republik Indonesia. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran. Kementerian Kesehatan RI. Jakarta
2.
Republik Indonesia. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis. Kementerian Kesehatan
RI. Jakarta
3.
Wardhanu, Ratih
Kusuma. 2009. Tinjauan Yuridis
Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) Di RSUP DR. Kariadi Semarang.
Universitas Diponegoro. Semarang.
4.
Haniyah, Fatimah.
2009. Pengembangan Sistem.
Universitas Indonesia. Jakarta
Tidak ada komentar:
Posting Komentar